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会诊单书意见书写范文:会诊单书写范文(3篇)

时间:2019-05-21   来源:实习报告   点击:   投诉建议

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门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。下面是www.39394.com烟花美文网小编整理的会诊单书写范文(3篇),供大家参考!

  会诊单书写范文(3篇)

  会诊单书写范文1

  门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

  1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

  2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

  3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等.

  4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

  5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

  6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

  7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

  门诊病历

  姓名:**x性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:**市**巷**号科别:普内科

  初诊记录

  ****年**月XX8

  反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

  自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

  过去健康,无肝病及胃病史。

  体检:p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

  1.大便潜血检查1.漫性胃炎

  2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

  3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

  医师签名:**x

  复诊记录

  **x年**月**日

  病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

  大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

  处理:

  1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

  3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

  会诊单书写范文2

  住院病历

  姓名:***性别:*年龄:**岁民族:*出生地:***

  婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:******

  常住地址:************************

  入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时

  病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****

  主诉:反复发热、咳嗽5天

  现病史:******既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

  个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

  过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

  月经婚育史:

  家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

  体格检查

  T37℃p92次/分R20次/分bp

  整体状况:

  望神:神志清楚,精神疲倦,********。

  望色:正常面容,色泽偏白******。

  望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

  望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

  声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

  气味:无特殊气味******。

  舌象:舌红,苔白****。

  脉象:脉浮数******。

  皮肤、粘膜及淋巴结:

  皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********

  淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

  头面部:

  头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

  眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

  耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

  鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

  口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。

  颈部:

  形:对称,无异常肿块******。

  态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。

  气管:位置居中******。

  甲状腺:无肿大或结节******。

  颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。

  胸部:

  胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。

  乳房:大小正常,无红肿压痛******。

  肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

  心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

  血管:

  动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

  周围血管:无毛细血管搏动征,无射qiāng音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********

  腹部:

  视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

  触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。

  叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块******。

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。

  肝脏:肋下未触及,肝区无压痛******。

  胆囊:未触及,胆囊区无压痛******。

  脾脏:未触及,脾区无压痛******。

  肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛******。

  膀胱:未触及,输尿管无压痛点******。

  二阴及排泄物:

  二阴:前后二阴正常******。

  排泄物:未查******。

  脊柱四肢:

  脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

  四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。

  指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常******。

  神经系统:

  感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

  运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。

  会诊单书写范文3

  住院志

  患者XXX,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10,9:00入院。

  患者缘于……

  1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

  2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

  3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

  4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

  ……曾于当地诊所诊断为"XXX",给予XX等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

  自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

  即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

  生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

  体格检查

  TpRBp

  发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教育网搜集整理]

  初步诊断:

  XXX

  医师签名

  2000-5-10

  病程记录

  2000-5-10,9:00

  患者XXX,女性,60岁,主因XXX于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

  出院记录单

  入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

  住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第X天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

  出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

  会诊意见

  敬阅病史如上,既往及现病史

  查体情况……余同前[医学教育网搜集整理]

  诊断:

  建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

  出院病历排列顺序

  1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单

  门诊病历要求

  1.时间

  2.主诉[空2格]

  3.现病史[空2格]

  4.既往史及个人史(简要)[空2格]

  5.TpRBp(必要时)[空2格]

  6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

  7.初步诊断(右侧)

  8.处理(左侧)[空2格]

本文来源:https://www.chinawenwang.com/shiyong/63416.html


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